AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DOS CÍSTOS RENAIS
Cistos renais são comuns na população em geral e são freqüentemente encontrados em exames de imagem. Geralmente estima-se que cerca da metade dos pacientes com idade acima de 50 anos apresente algum cisto identificável em exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
Embora cistos renais não sejam incomuns em pacientes mais jovens, a ocorrência de cistos em crianças sugere a possibilidade de doenças hereditárias, tais como a doença renal policística. Embora a maioria das lesões císticas renais seja composta por cistos simples, a possibilidade de malignidade vem à tona toda vez que lesões císticas complexas são observadas. A classificação proposta por Morton A. Bosniak pretende categorizar as massas císticas renais como não-cirúrgicas (ou seja, benignas) ou cirúrgicas (ou seja, com probabilidade de serem malignas).
A classificação de Bosniak das lesões císticas renais:
Tipo I: Cisto simples. Não contém septos, calcificações ou componente sólido.
Tipo II: Cistos minimamente complicados. Podem conter alguns finos septos ou finas calcificações septais ou periféricas. Cistos homogeneamente hiperdensos com diâmetro até 3 cm e bem delimitados também estão incluídos aqui.
Tipo II-f: Cistos que requerem controle evolutivo. Podem apresentar múltiplos septos finos. Pode haver espessamento discreto de alguns septos ou calcificações um pouco mais grosseiras. Cistos hiperdensos com diâmetro maior que 3 cm estão incluídos nesta categoria, bem como cistos hiperdensos totalmente envolvidos pelo parênquima (as margens não podem ser bem avaliadas).
Tipo III: Lesões císticas indeterminadas. Podem ser multiloculadas, hemorrágicas, apresentar calcificações densas ou componente sólido sem impregnação pelo meio de contraste. Representantes desta categoria incluem o nefroma multilocular cístico e o carcinoma cístico.
Tipo IV: Lesões com aspecto típico de malignidade. Apresentam características das lesões do tipo III e tem áreas que se impregnam pelo meio de contraste.
As lesões tipo I e II são consideradas benignas e as do tipo IV malignas. No estágio atual de desenvolvimento do diagnóstico são extremamente raros os casos em que lesões corretamente classificadas nestes grupos tenham um diagnóstico falho.
Já as lesões do tipo III têm uma chance aproximadamente 50% de malignidade (variando entre 25-100% na literatura). Por isso recomenda-se o tratamento cirúrgico. A utilidade da punção biópsia para avaliação de lesões do tipo III é polêmica, mas pode ser útil em casos selecionados.
Para as lesões do tipo II-f recomenda-se controle evolutivo (o f vem de follow-up). Esta categoria foi a criada após as demais devido a discrepância elevada entre observadores para diferenciar lesões dos tipos II e III. Em um estudo recente o risco de malignidade foi avaliado em 5%.
Alguns pontos na investigação de lesões císticas renais por tomografia computadorizada devem ser ressaltados:
1. Um aumento da densidade de até 10 H após a administração do meio de contraste não é considerado significativo, e é típico de cisto benigno.
2. Um aumento de densidade entre 10 e 20 H após a administração de meio de contraste é mais difícil de avaliar, pois podemos estar diante de um cisto com pseudo-realce (uma espécie de aumento artefatual da densidade). Outra possibilidade é a de uma neoplasia com impregnação muito baixa pelo meio de contraste (como o carcinoma papilar). Neste caso a complementação com ultra-sonografia e/ou ressonância magnética pode ser útil.
3. Um aumento de densidade maior que 20 H é típico de lesão sólida e classifica a lesão no grupo IV de Bosniak.
4. O melhor método para visualizar calcificações é a tomografia computadorizada. O ultra-som costuma identificar calcificações, mas também apresenta falsos positivos, pois algumas imagens sugestivas de calcificação podem ser artefatuais. A ressonância magnética é pouco sensível, pois as calcificações aparecem como áreas de ausência de sinal (ficam negras).
5. Mais importante do que a presença de calcificações é tentar evidenciar se há áreas de impregnação pelo meio de contraste na lesão. Lesões císticas calcificadas que não apresentem nodularidade, espessamento septal ou impregnação pelo meio de contraste podem ser acompanhadas por exames seriados ao invés de cirurgia.
6. Cistos hiperdensos são mais difíceis de avaliar quanto à impregnação pelo meio de contraste. A ultra-sonografia é a ressonância magnética podem ser valiosas para avaliar este tipo de lesão, uma vez que podem revelar áreas sólidas ou septos não visíveis à tomografia computadorizada. A fígura abaixo ilustra como geralmente os cistos tendem a parecer mais complexos á ressonância magnética do que à tomografia computadorizada. Claramente os septos são mais bem definidos à ressonância magnética, o que faria com que o cisto fosse classificado como do tipo II de Bosniak.
A tabela abaixo resume as principais característcas de lesões segundo a classificação de Bosniak
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